Depressive Verstimmung

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2. Diagnostische Überlegungen

2.1 Das Erstgespräch

Nie werde ich den Blick meiner Kollegin vergessen, wie sie Frau E. die Tür zur Beratungsstelle öffnet. Entsetzen, und ja ein fast bedauernder Gesichtsausdruck, kommen mir entgegen, als ob sie mir sagen will: “du Armer, was kommt da auf dich zu.“

So nehme ich in dieser Situation mehr meine Kollegin war, als die Klientin. Frau E. erlebe  ich vom ersten Moment an als völlig zerstört, gedrückt, zerzaust und abgelebt. Sie sieht aus, wie eine Frau, der man übel mitgespielt hat. Ihre Stimme ist gedrückt und klingt gequält. Jedes Wort kommt so halb heraus, halb soll es hinter ihren Lippen verborgen bleiben.

Sie setzt sich hin und ist gleich mitten im Geschehen. Sie beginnt im Stundenverlauf ihre Leidensgeschichte zu entfalten und zwar ziemlich chronologisch mit den Erlebnissen ihrer Kindheit, die sie als sehr belastend erlebt hat. Frau E. ist in ihrer Schilderung immer bestrebt, möglichst alles skizzenhaft mitzuteilen. Ich empfind es so, als ob ich vor einer Filmleinwand sitze und mir einen Film mit der Bezeichnung Tragödie vor Augen geführt wird.

Meinen Interventionen, die in Richtung vertiefendes Verstehen und Förderung der Selbstexploration abzielen und ihr inneres Bezugserleben im Auge haben sollen, folgt sie, sofern sie es zulassen kann, und taucht dabei immer weiter in ihre Biographie ein. Sehr eingeprägt haben sich bei mir die vielen tiefen Wunden. Es erscheint ihr wichtig, alles genau zu erzählen und nichts zu vergessen.

Die Klientin hat in ihrem Lebensgeschichtlichen Kontext, wie ich schon in der ersten Stunde erfahre, lange Zeit niemandem ihre Situation und ihr Leid geschildert. Sie hat es sich nicht erlaubt und aus Scham und Schuldgefühlen jahrelang geschwiegen. Dieser Hintergrund, lässt mich im Nachhinein die Offenheit und das Grundvertrauen mir gegenüber erkennen, das schon von Anfang an dazusein schien.

Am Beginn versuche ich die Klientin im augenblicklichen Erleben zu begleiten und bei einem Thema zu bleiben bzw. dieses zu vertiefen. Frau E. geht mit und gleitet so förmlich von einem Lebensthema zum nächsten.

Der folgende Gesprächsabschnitt vermittelt meiner Ansicht nach sehr schön, wie die Klientin ins momentane Gespräch hineingleitet und mit ihrer persönlichen Lebensgeschichte ankommt. Außerdem soll er konkreten Einblick ins therapeutische Beziehungsgeschehen geben:

Scheibchenweise nähert sich Frau E. ihrem Hauptthema. Ihr Ehemann, der sie „unterdrückt hat, wie alle anderen, von dem es aber am meisten weh getan hat“. Die Klientin erlebte die Verhältnisse in ihrer Ursprungsfamilie schon sehr bedrückend, deshalb wollte sie so schnell wie möglich von zu Hause weg. Mit 18 kam sie dann mit diesem Mann zusammen, den sie nicht wirklich heiraten wollte, der aber gezeichnet durch einen schweren Unfall ihr Mitgefühl aktiviert hatte und ihr drohte, sie müsse ihn heiraten, sonst bringe er sich um. Drohungen, die Frau E. Zeit ihres Lebens von ihm vernimmt.

Ihre Mutter drohte ihr ebenfalls mit dem Schlimmsten, wenn sie diesen Mann heiraten würde. Später musste Frau E. ihn unbedingt heiraten, weil sie bereits schwanger war. Frau E. schildert es so, dass sie ständig unter dem Druck und den Erwartungen der anderen und letztlich des Mannes gelitten hat und noch immer leidet. Der Exmann lässt sie nämlich auch nach 16 Jahren geschiedener Ehe nicht in Ruhe und erpresst die Klientin zu Therapiebeginn nach wie vor, wieder zu ihm zurückzukommen.

2.2 Therapieziele der Klientin

Im Erstgespräch werden als klare Therapieziele der Klientin das Aufarbeiten der Lebensereignisse und die Loslösung vom eigenen (Ex)Mann thematisiert. Sie beschreibt „manisch-depressive“(?) Stimmungsschwankungen des Mannes, die sie sehr belasteten, weil sie überhaupt nie einschätzen konnte, wann sich seine Stimmung plötzlich veränderte und er dann beleidigend und aggressiv gewalttätig wurde. Sie will von ihm loskommen und ihn aus ihrem Leben rauskriegen. Ihre Angst ist es, dem Drängen des Exmannes nicht mehr lange standhalten zu können und  wieder in eine Beziehung mit ihm zu schlittern, in der sie wieder in sich zusammenbrechen würde.

Die Klientin sieht auch positive Aspekte in ihrem Leben. Sie erlebte die drei Monate vor Therapiebeginn als relativ angenehm. Positiv beschreibt sie ihr Hobby Handarbeiten und das Verhältnis zu ihren Kindern und Enkelkindern.

Das Erstgespräch schlauchte mich sehr, denn viel Bedrückendens war im Raum. Auch Gefühle von Hilflosigkeit und Ohnmacht, die ich im Therapieverlauf immer wieder verspürte, stellten sich ein. Irgendwie war ich froh, dass die Stunde ein Ende fand.

2.3 Indikation

Nach dem eben Geschilderten möchte ich überprüfen, ob zu Therapiebeginn Psychotherapie in Klientenzentriertem Sinne indiziert ist und beschreibe dies an Hand der Grundvoraussetzungen bzw. Bedingungen, die nach Rogers notwendige Voraussetzungen darstellen, um die Entwicklung eines therapeutischen Prozesses zu ermöglichen:

 1. „Zwei Personen befinden sich in Kontakt.

3. Die zweite Person, die wir den Therapeuten nennen, ist kongruent in der Beziehung.

5. Der Therapeut erfährt empathisch den inneren Bezugsrahmen des Klienten.

Für Rogers beginnt ein therapeutischer Prozess häufig ausschließlich unter diesen Vorrausetzungen, aber niemals ohne diese Bedingungen. Ich möchte sie hier mit dem Schwerpunkt auf die Möglichkeiten der Klientin untersuchen.

Sind Punkt 1 , 2 und 6 für Frau E. möglich bzw. bringt sie dies Grundvorrausetzungen für die Therapie mit. Ansonsten wäre eine Psychotherapie nicht indiziert bzw. könnte ein Psychotherapieprozess nicht in Gang kommen.

Diese Grundvorrausetzungen sind meiner Meinung nach gegeben. Die Klientin erlebe ich nach Punkt 1 beziehungs- bzw. kontaktfähig. Punkt 2, die Inkongruenzkonstellationen und deren Entstehung werde ich unten näher beschreiben. Die Punkte drei bis fünf sollen durch die Darstellung des Therapieverlaufes sichtbar werden und sind zu Therapiebeginn noch nicht absehbar bzw. diskutierbar. Punkt 6 ist für mich gegeben, da Frau E. in zunehmendem Maße vertrauliche bzw. schuldhaft empfundene Erfahrungen mitteilt und immer wieder äußert, endlich von jemandem verstanden zu werden.

2.4 Klinische Diagnostik

Meine Diagnose von Frau E. nach ICD-10[2] ist: Rezidivierende depressive Störung mit somatischem Syndrom (F33.11), gegenwärtig (ca. 70 Stunde)  mittelgradige Episode. Die Klientin erlebt wiederholt depressive Episoden.

Während des nunmehr 70 Stunden umfassenden Therapieprozesses, der am 7.2. 2000 begann und weiterhin andauert, pendelt die Klientin zwischen mittelgradigen und schweren depressiven Episoden hin und her. Symptomfreie Zeiten sind selten.

Mindestens zwei der drei für leichte depressive Episoden angegebenen typischen Symptome müssen vorhanden sein:

Dies ist gegeben, da die Klientin die Hauptsymptome wie gedrückte Stimmung, Interesseverlust, Freudlosigkeit und erhöhte Ermüdbarkeit aufweist.

Ebenso sollen drei bis vier Symptome  der anderen für depressive Episoden charakteristische Symptome auftreten, hierzu gehören:

1.       Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

2.      Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

3.       Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit

4.      Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

5.      Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen

6.      Schlafstörungen

7.       Verminderter Appetit

Ausser Punkt 7 sind alle Symptome durchgehend in einem weitem Spektrum vorhanden, wie es die Vorgaben des ICD 10 fordern. Was mich abhält, eine schwere Episode zu diagnostizieren ist, dass die Klientin nach wie vor regelmäßig bzw. täglich Termine wahrnimmt, auf Enkelkinder aufpasst und ihr Tagesgeschäft zwar mit Mühe, aber dennoch wahrnimmt. Dies ist bei einer schweren depressiven Episode laut ICD 10 nicht mehr möglich.

Zusätzlich diagnostiziere ich ein somatisches Syndrom. Typische Merkmale hierfür sind:

1.       Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten.

Dies ist in depressiven Phasen eindeutig gegeben, für Frau E. ist in dieser Zeit alles beschwerlich bzw. es gibt Ängste, nichts mehr leisten zu können, nichts mehr durchführen zu können, alleine nicht zurechtzukommen.

Aufrechterhaltung sonst erfreulicher Aktivitäten ist in diesen Phasen gar nicht bzw. nur unter Zwang und Überwindung möglich.

2.      Mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung  oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren.

Ebenso wie in Punkt 1 beschrieben, verhält es sich mit Punkt 2. Die Klientin nimmt freudige Leistungen nicht wahr und ist mit jeglichen Gefühlen überfordert. Sie kann nach depressiven Phasen selbst nicht mehr verstehen, warum die geschilderten Umstände eintreten bzw. wieso sie hier keine positiven Aspekte mehr wahrnimmt.

3.      Frühmorgendliches Erwachen; zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit.

Dies trifft nur bedingt zu.

4.      Morgentief.

Das Morgentief begleitet Frau E. immer, unabhängig vom Gemütszustand. Es ist ein fixer Bestandteil ihres Lebens. In schweren Phasen ist das Morgentief begleitet von Ängsten überhaupt nicht mehr aus dem Bett zu kommen und sich total zurückzuziehen, was zeitweise im Verlauf der Krankheit- vor Therapiebeginn - schon der Fall war.

5.      Der objektive Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit.

Für Frau E. gilt das Vorhandensein psychomotorischer Hemmung, wie sie in der Anamnese der Krankengeschichte schon beschrieben wurden. Ich möchte daher darauf nicht mehr eingehen und nur das Vorhandensein festhalten.

6.      Deutlicher Appetitverlust

Nicht gegeben.

7.       Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat.

Trifft nicht zu.

8.      Deutlicher Libidoverlust.

Die Klientin ist in dieser Hinsicht völlig ablehnend, wobei die gemachten Erfahrungen eine wichtige Rolle spielen und viele Verletzungen in diesem Bereich erfahren wurden.

Daher klammert sie diesen Bereich aus ihrem Leben vollkommen aus. Der ICD 10 empfiehlt eine Diagnose des somatischen Syndroms, wenn wenigstens 4 der  7 oben genannten Punkte zutreffen. Dies ist eindeutig gegeben, da wenigstens 5 Punkte zutreffen.

Soweit zur Klinischen Diagnostik, die mir zeigt, dass die Klientin eigentlich, wie ich es im Therapieverlauf auch erlebe, in einer permanenten Depressivität steckt. Dennoch nehme ich Veränderung und Entwicklungsschritte war, die auf dem Hintergrund der Problematik und in Betrachtung der Klinischen Diagnostik ein langsames Herantasten an den Zustand der Besserung darstellen. Hierzu aber später.

Theoriegeleitete Analyse eines Fallbeispiels

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